Sosyal güvenlik sistemi; doğumdan emekliliğe kadar hayatımızın her aşamasına temas eden, teknik fakat hayati bir yapıdır. Ancak mevzuatın sık değişmesi ve kavramların günlük dilde farklı kullanılması nedeniyle vatandaşlarımız çoğu zaman haklarını tam olarak bilememektedir.

Son dönemde özellikle sağlık hizmetlerinden yararlanma konusunda tarafıma çok sayıda soru yöneltilmektedir. Bunların başında şu sorular geliyor:

• SGK'ya prim borcum var, hastaneye gidebilir miyim?
• SGK'nın karşılamadığı ilaçlara nasıl ulaşabilirim?

Bu yazıda söz konusu sorulara mevzuata uygun kavramlarla ve açık bir dille yanıt vermek istiyorum. Çünkü sosyal güvenlik sistemi teknik olabilir; ancak vatandaşın hakları anlaşılmaz olmak zorunda değildir.

SGK'ya Prim Borcu Olanlar Sağlık Hizmetinden Yararlanabilir mi?

Sağlık hizmetlerinden yararlanma konusunda en çok tereddüt yaşayan kesim, 5510 sayılı Kanun'un 4/1-(b) bendi kapsamında sigortalı sayılanlar (kamuoyunda eski adıyla Bağ-Kur sigortalıları) ile genel sağlık sigortalılarıdır.

Mevzuata göre bu kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için 60 günden fazla prim borcunun bulunmaması gerekir.

Ancak uygulamada vatandaşların sağlık hizmetlerine erişiminin kesilmemesi amacıyla zaman zaman geçici düzenlemeler yapılmaktadır.

Nitekim 7 Ocak 2026 tarihli Cumhurbaşkanlığı Kararı ile 2026 yılı sonuna kadar geçerli olmak üzere önemli bir istisna getirilmiştir.

Bu düzenlemeye göre:

• 60 günden fazla prim borcu bulunan 4/1-(b) sigortalıları
• Genel sağlık sigortası prim borcu bulunan kişiler

Devlet hastaneleri, şehir hastaneleri ve üniversite hastanelerinden sağlık hizmeti alabilmektedir.

Ancak burada dikkat edilmesi gereken önemli bir sınır vardır:

• Özel hastaneler bu kapsamda değildir.

Ayrıca kritik bir ayrıntıyı özellikle vurgulamak gerekir:

Prim borcu bulunan kişiler hastanede muayene ve tedavi olabilir, ancak eczanelerden ilaç temin ederken ilacın bedelini kendileri ödemek zorundadır.

Öte yandan 1 Ocak 2016 tarihinden önceki genel sağlık sigortası prim borçları yapılan yasal düzenleme ile silinmiştir.
Ancak 2016 sonrası borçlar geçerliliğini korumaktadır.

Bu nedenle vatandaşlarımızın e-Devlet üzerinden genel sağlık sigortası prim borcu durumlarını düzenli olarak kontrol etmeleri büyük önem taşımaktadır.

SGK'nın Karşılamadığı Kanser İlaçlarında Hukuki Yol

Sağlık hizmetlerine erişimde bir diğer önemli konu da geri ödeme kapsamı dışında kalan ilaçlardır.

İlaçların SGK tarafından karşılanıp karşılanmayacağı, kurum tarafından yayımlanan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) çerçevesinde belirlenmektedir.

Ancak bazı ilaçlar, özellikle yeni geliştirilen kanser tedavileri, geri ödeme listesinde yer almayabilmektedir.

Bu durumda hastaların başvurabileceği hukuki bir yol bulunmaktadır.

İzlenmesi gereken süreç şu şekildedir:

1. SGK'ya yazılı başvuru yapılır.
2. Sağlık kurulu raporu ve reçete başvuruya eklenir.
3. Kurumdan yazılı ret cevabı alınır.
4. Ret kararının tebliğinden sonra somut olaya göre idare veya iş mahkemesinde dava açılır.
5. Dava ile birlikte ihtiyati tedbir talep edilir.

Mahkeme, söz konusu ilacın hayati önemde olduğuna kanaat getirirse, dava süresi boyunca ilacın bedelinin SGK tarafından karşılanmasına karar verebilir.

Dolayısıyla geri ödeme listesinde yer almayan ilaçlar konusunda hukuki yollar kapalı değildir.

Ancak bu süreçte başvuru ve dava sürelerinin kaçırılmaması büyük önem taşımaktadır.